تفسیر نقشه پنتاکم بلین آمبرژیو (Belin)

همانطور که میدانید اکتازی و کراتوکونوس را میتوان با بررسی های ژنتیکی، برآمدگی قرنیه، خطای چشم، بیومکانیک و یا ضخامت قرنیه مورد بررسی قرار داد. اما در مواردی که به صورت سابکلینیکال بوده و یا بیمار در اوایل شروع اکتازی میباشد موارد گفته شده نمیتوانند اطلاعات دقیقی را در اختیار ما قرار دهند. هدف از شاخص Belin / Ambrósio اینست که اطلاعات حاصل از ضخامت و ارتفاع قرنیه را ترکیب نموده و شاخصی را برای تشخیص زود هنگام اکتازی و قوز قرنیه ارائه دهد. 

ارتفاع قدامی و خلفی قرنیه براساس یک سطح مرجع سنجیده میشود که دیامتر آن معمولا 8 تا 9 میلیمتر در نظر گرفته میشود. این سطح مرجع معمولا بسیار شبیه به یک قرنیه نرمال بوده و به راحتی تحت تاثیر بخش های غیر نرمال قرنیه قرار میگیرد. در بیمارانی که در مراحل اولیه اکتازی یا کراتوکونوس هستند و قرنیه به سمت جلو برآمده و تفاوت میان بخش مرکزی قرنیه با قسمت مرکزی سطح مرجع کم بوده و ممکن است وجود و شروع این بیماری تشخیص داده نشود. برهمین اساس سطح مرجعی تعریف شده بر اساس قرنیه خود بیمار که در آن 4 میلیمتر از منطقه قرنیه که کمترین ضخامت و بیشترین برآمدگی را دارد برداشته شده و سطح مرجع جدیدی تعریف می شود که به آن Enhanced BFS گفته می شود. با اینکار انحنا و ارتفاع سطح مرجع کمتر می شود. لذا در مقایسه آن با قرنیه خود بیمار تفاوت ارتفاع در مخروط قرنیه بیشتر از قبل بوده و تشخیص زود هنگام کراتوکونوس و یا اکتازی راحتتر خواهد بود. در واقع سطح مرجع جدید بیشتر شبیه به قسمت محیطی قرنیه بوده و برآمدگی آن را به صورت اغراق آمیز تری نشان می دهد. تفاوت مقدار برآمدگی قرنیه در مقایسه با سطح مرجع استاندارد و Enhanced BFS در بیمارانی که مشکوک به کراتوکونوس هستند و یا در مرحله شروع این بیماری قرار دارند بسیار زیاد است. این درحالی است که در قرنیه نرمال تفاوت معنادار و فاحشی دیده نمیشود. در واقع قرنیه نرمال حالت برآمده یا به اصطلاح پرولیت دارد و هنگام مقایسه آن با سطح مرجع جدید تفاوت ارتفاع فاحشی دیده نمی شود . اما در قرنیه هایی که در مراحل اولیه اکتازی یا کراتوکونوس هستند این برآمدگی بیشتر بوده و لذا تفاوت سطح مرجع جدید فاحش تر خواهد بود. برای فهم بهتر این موضوع شکل زیر را مشاهده نمایید. 

به نظر می‌رسد این تغییر (تفاوت ارتفاع بین BFS استاندارد و BFS پیشرفته) دارای ارزش پیش‌آگهی قابل‌توجهی است زیرا تمام چشم‌های نرمال آزمایش‌شده حداقل تغییر را نشان دادند در حالی که چشم‌های مبتلا به قوز قرنیه یا اکتازی افزایش قابل‌توجهی در مقادیر ارتفاع داشته اند. در شکل زیر میزان این اختلاف بین قرنیه نرمال و اکتازی را میتوانید مشاهده کنید.

هنگام نگاه به نقشه  Belin /Ambrosio ectasia display در سمت چپ داده های مربوط به برآمدگی قدامی و خلفی قرنیه قرار داده شده است. دو نقشه اول نشان دهنده میزان برآمدگی قرنیه به نسبت سطح مرجع استاندارد در بخش قدامی و خلفی قرنیه است که انحنا و دیامتر سطح مرجع نیز در بالای هر عکس ذکر شده است. قسمتی که به نام Float در بالای هر نقشه نامگذاری شده است بیانگر موقعیت سطح مرجع در مقایسه با قرنیه بیمار می باشد.  

دو عکس بعدی به عنوان نقشه های حذفی  شناخته میشوند. در این نقشه های قرنیه با سطح مرجع پیشرفته مقایسه شده و مانند شکل قبلی برای هر دو سطح خلفی و قدامی اندازه گیری و نمایش داده می شود. دو نقشه اول ممکن است با دو نقشه دوم بسیار شبیه و یا بسیار متفاوت باشند . در صورتی که این تفاوت فاحش نباشد یعنی قرنیه شکل نرمالی داشته و سومین ردیف عکس های نماش داده شده به رنگ سبز دیده خواهند شد این در حالی است که در صورتی تفاوت دو نقشه قبلی در هر کدام از بخش های خلفی و قدامی معنادار باشد به صورت یه منطقه با رنگ های گرمتر(زرد یا قرمز) نمایش داده می شودکه نشان دهنده کراتوکونوس و یا اکتازی قرنیه است که بر همین اساس شاخصی را تعریف نموده اند. در صورتی که تفاوت برآمدگی قرنیه سطح قدامی در دو نقشه اول و دوم کمتر از 6 میکرون و در سطح خلفی کمتر از 12 میکرون باشد در محدوده نرمال قرار دارد. اما اگر این تفاوت در سطح قدامی بیش از 12 میکرون و در سطح خلفی بیش از 20 میکرون باشد در نقشه با رنگ قرمز نمایش داده شده ونشان از اکتازی یا کراتوکونوس می باشد. محدوده بین حالت نرمال و اکتازی نیز به صورت رنگ زرد و  محدوده مرزی تلقی می شود. تمامی این محدوده ها و طیف رنگی آن در انتهای عکس های قرنیه در نقشه نمایش داده شده است. 

بخش پاکی متری شامل دو نمودار میباشد. در ابتدا برای بدست آوردن متوسط ضخامت قرنیه، دستگاه پنتاکم 22 دایره متحد مرکز که دیامترآنها با استپ های 0.4 میلیمتر تغییر میکند را بر روی قرنیه طرح ریزی میکند مرکز این دایره ها نازکترین قسمت قرنیه قرار داده می شود که در شکل زیر نمایش داده شده است.

 

براین اساس Corneal Thickness Spatial Profile (CTSP) طراحی شده و متوسط ضخامت قرنیه در چهار بخش یعنی نازال، تمپورال، فوقانی و تحتانی بدست می آید. نمودار درصد افزایش ضخامت قرنیه یا Percentage Thickness Increase (PTI) در سمت راست و پایین نقشه نمایش داده می شود. این نمودار درصد تغییرات ضخامت قرنیه بر اساس یک فرمول خاص را محاسبه میکند. در قرنیه هایی که دچار کراتوکونوس و یا اکتازی هستند نمودار به سرعت به سمت پایین خمیده می شود. لازم به ذکر است متوسط progression index(PI) یا شاخص تغییرات ضخامت قرنیه در افراد نرمال کمتر از 1.2 می باشد. 

میزان تفاوت برآمدگی سطح خلفی و قدامی (Df, Db)، ضخامت(Dp)، نازکترین بخش قرنیه(Dt) و میزان جابه جا شدگی آن(Dy) به نسبت مقدار نرمال به صورت یک شاخص به نقشه اضافه شده که میتواند اطلاعات دقیقتری را در رابطه با ضخامت و شکل قرنیه و تفاوت آن با مقدار نرمال را نشان دهد. در صورتی که این شاخص ها بیش از 1.6 باشند با رنگ زرد نشان داده می شود و نشان دهنده حد مرزی آن شاخص است. و در صورتی که بیش از 2.6 باشد با رنگ قرمز نمایش داده شده و نشان دهنده آنرمال بودن آن شاخص می باشد. مقادیر نرمال نیز کمتر از 1.6 بوده و به رنگ سفید نشان داده می شود. در نهایت شاخص کلی(D) که متوسط مقدار این شش شاخص را بیان میکند ارائه می شود. در مواردی ممکن است تمامی این شاخص ها با رنگ زرد نمایش داده شده و حالت مرزی داشته باشند اما میانگین آنها  که در نهایت شاخص کلی نقشه است به رنگ قرمز باشد که نشان از اکتازی و یا کراتوکونوس بودن قرنیه است. طبق پژوهش های انجام شده متوسط حساسیت و ویژگی این نقشه در تشخیص زود هنگام قوز قرنیه در بیماران به ترتیب برابر 80.2 و 78.5 درصد بیان شده است.

 

Askarizadeh F, Sedaghat MR, Narooie Noori F, Rajabi S, Ostadi-Moghadam H, Babae V, Khorrami-Nejad M. Diagnostic Accuracy of Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia Display in Pellucid Marginal Corneal Degeneration. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2019 Sep 23;8(3):122-31.