جراحی اسمایل

عمل جراحی اسمایل(SMILE LASIK) در سال‌های اخیر به عنوان یکی از جدیدیترین راه‌های اصلاح عیب انکساری خصوصا نزدیک بینی و دوربینی شناخته می‌شود. مهم است که ما اپتومتریست ها به عنوان مراقبین اولیه سلامت بینایی جامعه اطلاعات کافی در مورد نحوه انجام این عمل و اندیکاسیون های مورد  نیاز برای انجام آن را دانسته تا بتوانیم مشاوره بهتری در این زمینه به بیماران خودمان ارائه دهیم. می‌توان گفت این نوع عمل برای اولین بار در سال 2005 برروی حیوانات که توسطWalter Sekundo و Markus Blum انجام شد. اولین مطالعه به صورت کلینیکال بر روی انسان در سال 2006 بوده و پس از آن در ۲۴ آوریل 2007 اولین جراحی SMILE انجام پذیرفت. در ابتدا خارج نمودن لنتیکول ایجاد شده در استرومای قرنیه با ایجاد 2 یا 3 شکاف بر روی قرنیه قابل انجام بود تا اینکه در سال 2008 Rupal Shah از کشور هند توانست تنها با ایجاد یک شکاف بر روی قرنیه لنتیکول استروما را خارج نماید. از آن سال چشم پزشکان این عمل را برای بیماران خود انجام داده تا اینکه در سال 2016 سازمان غذا و دارو آمریکا(FDA)  این روش جراحی را برای نزدیک بینی 1 تا 8 و آستیگمات 0.5 دیوپتر تایید کرد. در سال 2018  گستره اصلاح نزدیک بینی با این روش به 11.0 و آستیگمات تا 5.0 دیوپتر افزایش یافت. یکی از سوالاتی که به وفور در مطب با آن روبه رو میشوید اینست که بیمار از شما می‌خواهد به او بگویید میتواند عمل اسمایل را انجام دهد یا خیر. در جداول 1و 2 آورده شده در این مقاله تمامی اندیکاسیون‌های عمل اسمایل لیزیک و یا عواملی که منجر می‌شود تا بیمار نتواند ازاین روش برای اصلاح عیب انکساری خود استفاده نماید آورده شده است.

به‌طورکلی روش اسمایل در ورزشکاران و افرادی که تحرک خیلی زیادی دارند توصیه می‌شود چرا که در این روش اپی‌تلیوم قرنیه کمتر آسیب دیده و انسجام قرنیه به شکل بهتری حفظ می‌شود. در مقابل عمل لیزیک برای افرادی با کدورت قرنیه و یا دیستروفی مناسب تر است تا به واسطه آن کدورت به طور کامل برداشته شود.

درصورتی‌که بخواهیم جزئیات عمل اسمایل را برای شما بیان کنیم  باید گفت که لیزر به کار گرفته شده دارای فتونون‌هایی با طول موج 1043 و فرکانس 500 KH می‌باشد. دستگاه فمتو لیزیک شامل چند بخش می‌بادشد که عبارتند از: کامپیوتر، جایگاهی برای قرار گیر بیمار، دستگاه وکیوم کننده چشم،  میکروسکوپ و سوییچی که توسط پزشک هنگام لیزر زدن کنترل می‌شود. پس از قرار گرفتن بیمار در جایگاه مخصوص و استریل نمودن اطراف چشم قطره proparacaine 0.5% در هر چشم چکانده می‌شود. به این نکته توجه داشته‌باشیم که استفاده بیش‌از اندازه از قطره‌های بی‌حسی در حین عمل منجر به بی ثباتی اپیتلویم قرنیه با بافت زیرین خود شده و ریکاوری قرنیه بعد از عمل را به تاخیر می اندازد. پس از این مرحله لنز تماسی برروی قرنیه قرار گرفته و در حالی که بیمار به نور سبز فیکساسیونس نگاه میکند. نور فیکساسیونی بر اساس مقدار عیب انکساری بیمار در چشم کانونی شده که این امر منجر می‌شود تا فرد به وضوح نقطه فیکساسیونی را مشاهده نماید. پس از آن بخش وکیوم دستگاه فعال شده چشم 25 تا 28 ثانیه به طول می انجامد که در این مدت فشار داخلی چشم تا 35 میلی متر جیوه افزایش می‌یابد. لیزر برای برش لنتیکول تا عمق 120 (110 -160 ) میکرون قرنیه نفوذ کرده و لنتکولی با دیامتر 2 تا 5 میلیمتر و و لبه هایی با ضخامت 15 میکرون را برش میدهد. ضخامت خود لنتیکول بسته به میزان عیب انکساری چشم متفاوت خواهد بود. از آنجایی که دو برش یکی در سطح قدامی و دیگری در سطح خلفی زده می‌شود، لذا دیامتر سطح قدامی حدود 1 تا 0.4 میلی متر بزرگتر از سطح خلفی است. که در زیر مشاهده می کنید.

Two concentric rings visible after femtosecond laser application, with the outer ring signifying the cap cut (red arrow) and the inner ring signifying the lenticule cut (yellow arrow).

مقدار قدرت لیزر بین nJ100 تا 160 است. نوع تابش لیزر بر اساس سه سطح مختلف قبل انجام است. سطح اول به نام استاندارد بوده و بر اساس استاندارد تعیین شده توسط خوده کارخانه سازنده می‌باشد. سطح بعدی به نام سطح سریع می‌باشدکه در برخی از بخش های قرنیه میتوان از آن استفاده نمود. و سطح آخر نوع اکسپرت آن است که توسط خود پزشک تعیین می شود. نور لیزر ابتدا سطح خلفی و محیطی قرنیه را برش داده و سپس سطح قدامی و مرکزی را از بافت قرنیه جدا می کند.پس از اتمام لیزر با ایجاد برشی 1 تا 2 میلیمتری در سطح اپیتلیوم لنتیکول از قسمت خلفی و قدامی جداشده و خارج میشود. مراحل کامل آن را میتوانید در دو شکل زیر مشاهده نمایید.

در ادامه به توضیحاتی در رابطه با مشکلات حین عمل اسمایل می پردازیم

وجود لایه از حباب زمانی دیده می شود که نور لیزر بیش از اندازه و یا کمتر از حد به قرنیه تابیده شده باشد. که این امر موجب می شود تا بهبودی قرنیه و حدت بینایی بیمار مدت زمان بیشتری به طول انجام و از رضایت بیمار بعد از عمل کاسته شود. وجود حباب ها منجر می شود تا لنتیکول به راحتی از قرنیه جدا نشده و لازم باشد تا با وسایلی مخصوص پیش از خارج نمودن لنتیکول آن را از بافت اطراف جداسازی کرد. این پدیده بیشتر در مواقعی که ضخامت کلی قرنیه زیاد و لنتیکول جداشده بسیار نازک باشد اتفاق می افتد.

در صورتی که نور لیزر به خوبی به قرنیه نرسد آن بخش از قرنیه از بافت های اطراف شده نشده و به صورت نقاط سیاه رنگ یا Black spots دیده می شود. این پدیده بیشتر ناشی از وجود موانعی مانند موسین و یا پارتیکل های بر روی قرنیه و یا لنز تماسی است که بخش اعظمی از انرژی لیزر را میگیرد. وجود این نقاط سیاه مانع از جداسازی راحت لنتیکول از قرنیه خواهد شد. به منظور جلوگیری از این پدیده گفته می شود پیش از قرار گیری لنز تماسی، قرنیه به طور کامل خشک شود و از عدم حضور هر گونه پارتیکل بر روی آن مطمئن شویم. 

  

در صورتی که دستگاه ساکشن به خوبی بر روی قرنیه قرار نگرفته باشد یا موقعیت خود بیمار مناسب نباشد امکان دارد در حین عمل، ساکشن از جایگاه اصلی خود خارج شود و عمل متوقف شود. به طور کلی افرادی که کره چشم کوچک و یا از لحاظ آناتومی فرو رفته تر داشته باشند احتمال این پدیده در آنها بیشتر خواهد بود. لذا پیشنهاد میشود در این افراد از عمل لیزیک استفاده شود. در صورتی که هنگام خارج شدن ساکشن از جایگاه خود کمتر از 10 درصد لینتکول برش زده شده باشد میتواند با قرار دادن مجدد ساکشن بر روی قرنیه ادامه عمل اسمایل را به انجام رسانید. در صورتی که بیشتر از 10 درصد برش لنتیکول انجام شده باشد پیشنهاد میشود به کمک روش LASIK , و یا PRK عیب انکساری چشم بیمار اصلاح شود. 

در صورتی که هنگام جداسازی لنتیکول از قرنیه ابتدا بخش زیرین جدا شود امکان چسبندگی سطح قدامی لنتیکول با بافت اطراف بیشتر شده و خارج نمودن لنتیکل را با مشکل مواجه می کند. به همین منظور توصیه می شود جراح در ابتدا بخش قدامی و سپس بخش خلفی لنتیکول را از بافت اطراف جدا نماید. خلاصه ای از آنچه گفته شد در رابطه با مشکلات ایجاد شده حین عمل اسمایل در جدول زیر آورده شده است. با کلیک (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6134409/)  بر این قسمت میتوانید مطالب بیشتری مطالعه نمایید.